市医疗保障局党组书记、局长 丁建东
一、履职情况
（一）常态化学习贯彻习近平法治思想，推动依法治理能力提升
市医疗保障局始终把习近平法治思想作为指导全面依法行政的根本遵循。今年以来，局党组多次组织开展专题学习，紧密结合党的二十届三中全会精神和自治区党委十届十二次全会精神，将法治教育贯穿医保工作全过程。通过“法宣在线”“学习强国”“新疆干部在线学习平台”以及“法治讲堂·逢九必讲”等形式，全年举办专题讲座5次，覆盖全市医保系统干部360余人次，干部对法治思想的理解和应用能力不断提升。
（二）依法规范管理，全面提升制度执行力
一是加强定点医药机构协议管理。针对定点医药机构管理问题，我局全面修订两定机构协议文本，突出协议约束力和执行力，将住院人次增长率、人头人次比等纳入协议考核指标。全年组织各级医保经办机构续签协议零售药店268家、医疗机构43家，并对新申请定点资格的15家药店、2家医疗机构完成评估纳入管理。在“回头看”行动中，针对近三年新增定点机构开展全面检查，发现违规问题78家次，依法解除1家服务协议，整改提升65家，进一步提高定点机构管理规范化水平。
二是优化慢性病和长期护理保险管理。通过实施《关于开展定点零售药店提供门诊统筹和慢性病药品服务试点的工作方案》，优化慢性病服务供给。遴选定点零售药店纳入门诊统筹和慢性病药店服务定点管理，方便群众就近购药。
三是高质量推进长期护理保险经办工作，按照国家和自治区的统一安排部署，推进长护险定点服务机构、协议服务人员、委托承办服务机构、委托承办服务机构工作人员的医保信息贯标工作。完善长护险服务协议定点管理、评估、鉴定等经办工作。
（三）健全医保基金监管机制，提升基金使用效能
一是推进专项整治行动。全年对310家定点医药机构进行了全面检查，发现违规机构271家，依法追回违规使用医保基金及行政处罚共1888.97万元，并对其中严重违规的2家机构采取暂停结算措施，解除1家机构的服务协议。
二是深化行业自查自纠。指导全市定点医药机构按照自治区推送问题清单开展系统性自查整改。通过三轮自查自纠，共追回违规医保基金621.88万元，为基金安全保驾护航。
三是配合国家及自治区飞行检查。按照国家飞行检查工作流程，对市内重点医疗机构和药店进行深入核查。累计发现违规金额769.32万元，对其中涉案金额较大4家机构行政处罚，确保监管不留死角。
二、工作亮点
（一）依法推动医保制度改革，提升治理效能
围绕医保改革重点领域，充分运用法治思维制定改革方案，破解管理难题。以《克拉玛依市长期护理保险管理办法》为突破口，探索以协议管理为抓手强化机构规范管理；在医保协议中明确行政处罚衔接条款，建立权责明晰的分级监管模式。针对群众普遍关注的“住院难”“推诿患者”等问题，通过依法制定补充协议，明确住院服务指标，推动定点机构主动改善服务质量。
（二）用法治化方式化解社会矛盾
医保政策执行中涉及群众切身利益，矛盾容易集中。今年以来，以法治化手段妥善处理各类群众诉求：
一是为进一步完善多层次医疗保障体系，解决群众反映强烈的门诊慢特病政策不明确、管理不规范、服务水平不均衡等问题，我市坚持用法治思维和法治方式推进社会治理，制定并实施《城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》。在制定过程中，通过公开征求意见、专家论证、公众咨询等方式，充分听取社会各界的建议，确保政策的科学性与公平性，减少因政策模糊引发的矛盾。该管理办法的实施，进一步解决了群众“看病贵”“报销难”等问题，化解了潜在的社会矛盾，提升了医保政策的公信力和群众满意度，为构建和谐社会提供了有力的法治保障。
二是医保服务体系逐步完善，“15分钟医保服务圈”初见成效。按照“十五分钟医保服务圈”建设要求，将27项医保业务下放至街道，将9项帮办代办业务下放至社区，实现了4家二级以上公立医疗机构、15个乡镇（街道）、117个村（社区）医保服务站建设全覆盖，建成了50个示范服务点位，全市39个医疗机构医保服务站办件量15432件，有效化解各类矛盾。
三是扩大跨省就医慢特病结算范围，新增5种门诊慢特病直接结算服务，惠及10000余名异地参保人员。
三、下一步工作计划
（一）强化政策宣传，提升群众知晓率。创新宣传方式，利用视频、案例解读等形式，将复杂政策通俗化、生活化，贴近群众需求，增强宣传效果。通过社区宣讲、媒体传播等多种渠道，加强对异地就医结算、长期护理保险等重点政策的普及，让群众更好地理解和享受医保政策。
（二）强化医保基金监管。继续开展医保基金专项整治与飞行检查，加强对定点医疗机构的监督与管理，提升基金使用的效率和规范性，确保基金安全。根据国家、自治区要求，探索建立“驾照式记分”管理制度，将监管范围从机构延伸至定点医药机构相关人员，有效遏制医保基金的滥用现象。
（三）提升医药服务管理能力与水平。加强定点医药机构精细化管理，围绕公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员需求等制定本市定点医药机构资源配置规划，推动优质资源扩容和区域均衡布局。加强异地就医管理服务工作：在原有5种慢特病费用跨省直接结算的基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病的跨省直接结算服务，进一步提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。
新公网安备 65020302000001号
